ВТОРИЧНЫЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

•Вторичный приобретенный гипогонадизм
Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха). Заболевание характеризуется сочетанием ожирения и гипогенитализмом. Как самостоятельное заболевание его можно рассматривать только в том случае, если симптоматика развивается в детском возрасте и причина заболевания неизвестна. Патологических изменений в гипоталамо-гипофизарной системе при явно выраженной клинической картине не наблюдается. Патогенез определяется недостаточностью гонадотропной функции гипофиза.
Адипозогенитальная дистрофия (АГД) начинает проявляться с 10 - 12 лет (в препубертате). Ожирение характеризуется равномерным (общим) распределением жира с преимущественным отложением в области живота, таза, бедер, лица, груди (ложная гинекомастия). Лицо крупное, лунообразное, на без плеторы и высыпаний (как при болезни Иценко - Кушинга). Конечности относительно тонкие. Кожа нежная, сухая.
У детей имеют место признаки гипогенитализма: мошонка и половой член гипоплазированы, яички уменьшены, описаны случаи крипторхизма. Постепенно формируются евнухоидные пропорции тела, половое оволосение у подростков скудное или отсутствует. Костный возраст отстает от истинного из-за задержки окостенения эпифизов. Наблюдается слабость связочного аппарата и костного скелета (плоскостопие, genu valgum, cubitas valgus).
Co стороны внутренних органов отклонений нет. Иногда наблюдаются признаки несахарного диабета. Умственное развитие индивида не страдает, свойственна эмоциональная неустойчивость из-за сознания собственной неполноценности.
У взрослых - характерное ожирение, гипогонадизм и гипогенитализм,
евнухоидные черты скелета, часто половая дисфункция и бесплодие. С возрастом, в связи с дистрофическими изменениями в сердце и гипотонией сосудов внутренних органов может развиваться одышка, метеоризм, дискинезия желчных путей.
При диагностике имеет значение наличие характерных признаков ожирения и гипогонадизма в препубертатном возрасте, когда ожирение при адипозогенитальном синдроме необходимо дифференцировать с алиментарным ожирением, при котором менее выражена задержка пубертата, исчезающая к периоду полового созревания (почти как и само ожирение). В отличие от других форм эндокринно-обменного ожирения, ожирение при адипозогенитальной дистрофии не является симптомом определенных заболеваний с четко выраженной специфической клинической картиной (болезнь Иценко - Кушинга, ожирение при гипер-кортицизме, гипотиреозе, синдром Лоуренса - Муна -Бидля, синдром Морганьи -Стюарта - Мореля ). Клиника АГД близка к синдрому Лоуренса -Муна - Бидля, однако при первой нет умственной отсталости и только для второй характерны врожденные аномалии (пигментный ретинит, шестипалость). От всех форм первичного гипогонадизма с ожирением АГД отличается низким уровнем гонадотроипых гормонов.
В диагностике имеет значение определение костного возраста, изучение рентгенограммы турецкого седла (отсутствие изменений), обнаружение низкого уровня основного обмена, выявление повышенной толерантности к углеводам (гипогликемия натощак, низкий подъем гликемии после нагрузки глюкозой), низкие уровни в крови и моче гонадотроп-ных и половых гормонов.
В комплекс лечебных мероприятий входит субкалорийная диета (1200- 1500 килокалорий с разгрузочными днями), инъекции адипозина по 50 - 100 ЕД в день курсами по 20 дней, аноректики (дезопимон или фепранон по 0,025 за 30 мин. до еды 2 раза в день, курсом 20 дней), мочегонные препараты, слепое зондирование, гормональные препараты: хорионический гонадотропин 1500 - 3000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю курсами по месяцу, длительно. При выраженной гипоандрогенизации полезно параллельно назначить андрогенные препараты.

Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля и синдром Прадера - Вилли (ЛМББ и ПВ)
Синдром ЛМББ характеризуется ожирением, умственной отсталостью и полилактилией. Синдром ПВ отличается от синдрома ЛМББ множественными аномалиями (готическое небо, эпикант и другие) и выраженной мышечной слабостью
в первые годы жизни. Большинство исследователей склонно относить оба синдрома к функциональной патологии гипоталамуса и гипофиза и гипогонадизм оценивать как вторичный.
При обоих синдромах выявлена низкая андрогенная функция яичек, при синдроме ПВ - низкий, при синдроме ЛМББ - низкий или нормальный уровень гонадотропинов. При синдроме ПВ - резервная функция яичек сохранена (по данным пробы с ХГЧ), с возрастом - снижается. Уровень гонадотропинов низкий. При ЛМББ у части больных секреция гонадотропинов - низкая, при этом сохраняется резервная эндокринная функция яичек (проба с ХГЧ положительная), у части - нормальная или отрицательная. Последнее послужило предположением того, что у части больных в патогенезе синдрома ЛМББ лежит первичное поражение яичек на стадии эмбрио- или фетогенеза, характеризующееся резким снижением Т и ответным повышением гонадотропных гормонов.
Выявляется резкое недоразвитие полового члена, мошонки, яичек. Яички задержаны в брюшной полости (одно-, чаще - двусторонний крипторхизм), отмечается ожирение, отложение жира по женскому типу, ложная гинекомастия, соски втянуты. Ожирение пропорциональное. У подростков - признаки евнухоидизма, у взрослых картина дополняется снижением либидо, половой активности. Больные умственно неполноценны. Дифференциальная диагностика проводится с синдромом адипозогенитальной дистрофии.
Характерная клиническая картина должна быть дополнена результатами исследования уровня андрогенов и гонадотропинов в биологических средах, рентгенологическими исследованиями костного возраста.
Для лечения применяются гонадотропины по заместительному принципу, в старшем возрасте (при необходимости) андрогенные препараты под клинико-лабораторным контролем.
Гипогонадизм при гипоталамическом синдроме (при органических поражениях гипоталамуса или гипофиза). Может развиваться после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, опухолей и травм гипоталамо-гипофизарной области и возникает в результате снижения или выпадения гонадотропной и других функций аденогипофиза. Клиническое течение сходно с адипозогенитальной дистрофией, однако в отличие от последней имеет место органическое поражение гипофиза или гипоталамуса, оно возникает и проявляется в любом возрасте, в том числе и у взрослых. В этиологии этой формы приобретенного вторичного гипогонадизма лежат возможные внутриутробные инфекции (энцефалит, токсоплазмоз, туберкулезный менингоэнцефалит), вирусная инфекция (грипп, скарлатина и др.), травматические повреждения черепа (в том числе родовые травмы), опухоли гипофиза (хромофобные аденомы, кисты, глиомы, глиосаркомы) или опухоли серого бугра, продолговатого мозга, сдавливающие гипофиз. Поражение может локализоваться также и в медиобазальном гипоталамусе, регулирующем секрецию гонадотропинов. В патогенетические механизмы включается гипофункция гонадотропных, а также тиреотропных и кортикотропных структур. Это обусловливает пониженную функцию соответствующих периферических желез, особенно - половых.
Клиническая картина аналогична адипозогенитальной дистрофии, а степень ее выраженности зависит от характера и степени выпадения гонадотропной и других тропных функций гипофиза. После удаления опухоли развивается пангипопитуитаризм. Если патология возникла у взрослого - наблюдается регресс вторичных половых признаков. Симптомы выпадения тропных функций могут появляться постепенно и неодновременно. Иногда первым признаком опухоли гипофиза является снижение половой активности.
Существенным в диагностике, помимо оценки клинических и гормональных показателей, является рентгенография черепа. В случае перенесенного туберкулезного процесса в гипоталамической области выявляются вкрапления петрификатов над турецким седлом. Опухоли дают специфическую рентгенологическую картину. Характер терапии определяется причиной. При опухолях показаны хирургическое вмешательство, лучевая терапия, симптоматическая гормонотерапия. При инфекционных процессах
- противовоспалительная терапия. Гормонотерапии гипогонадизма (гонадотропинами и при необходимости - андрогенами) должна сопутствовать терапия ожирения.
Гиперпролактинемический гипогонадизм выделен в отдельную форму центрального гипогонадизма лишь в последние годы е развитием лабораторной радиоиммунологической диагностики в эндокринологии. Синдром лактореи, гинекомастии и гипоплазии яичек у мужчин с аденомой гипофиза известен как синдром О'Коннели. Лакторея у мужчин чаще всего является симптомом пролактиномы гипофиза, редко - последняя не сопровождается лактореей и гинекомастией.
В последние годы особое внимание уделяется существенной роли пролактина в мужском организме, гипо- и гиперпродукция которого отрицательно сказываются на функции генеративной системы. Гиперпролактинемия сопутствует бесплодию и половым расстройствам, а возникающая в пре- и пубертатном периоде ведет к задержке полового развития и гипогонадизму.
Причиной гиперпролактинемии может быть опухоль гипофиза - пролактинома, опухолевые процессы в гипоталамусе (гипоталамичсская Гиперпролактинемия), нередко
- гипотиреоз (дисгормональная Гиперпролактинемия), крайне редко - болезнь Иценко - Кушинга, применение некоторых лекарственных веществ (лекарственная гиперп-ролактинемия), последствия анатомического разрушения связи между гипоталамическими центрами и гипофизом с выключением механизма, угнетающего факторы ингибирования пролактина. Отсутствие опухолевых процессор в гипофизе при гиперпролактинемии у некоторых больных заставляет предполагать наличие микроаденомы, выделяющей пролактин.
В патогенезе гиперпролактинемического гипогонадизма лежит нарушение под влиянием длительного избытка пролактина секреции и обмена Т, превращения его в ДГТ в предстательной железе и других тканях-мишенях, постепенное подавление секреторной активности интерстициальных эндокриноцитов яичек, а в дальнейшем - и нарушение сперматогенеза. Существенным звеном гипоандрогении при пролактинемии является подавление секреции гонадотропинов. в первую очередь ЛГ. Считается, что у бесплодных мужчин с гипогонадизмом и гиперпролактинемией нарушен нервный механизм, регулирующий пульсообразную секрецию гонадотропин-релизинг-гормона.
Гиперпролактинемия, возникающая в детском и подростковом возрасте, ведет к задержке полового развития, недоразвитию половых органов, вторичных половых признаков и сопровождается общими симптомами, возникающими при дефиците Т. Характерна лакторея. Гинекомастия не обязательна. Гиперпролактинемия, возникающая у взрослого, ведет к регрессии первичных, вторичных и третичных половых признаков, развиваются типичные симптомы гипоандрогенизации, различной степени выраженности лакторея, потеря половой активности, бесплодие.
У больных с гипогонадизмом, лактореей необходимо определение уровня пролактина в крови, который может быть увеличен в несколько раз (а при пролактиноме - в сотни раз). Содержание пролактина может быть увеличено при акромегалии, болезни Иценко - Кушинга, некоторых висцеропатиях, в ряде случаев первичного гипогонадизма. Однако это увеличение не бывает таким высоким, как при гиперпролактинемическом синдроме.
Обязательно проведение рентгенографии черепа и исследование полей зрения. Выявление увеличения турецкого седла с резким повышением уровня ПРЛ свидетельствует об опухоли гипофиза (пролактиноме). Опухоль гипофиза ведет к сужению полей зрения.
В диагностике гиперпролактинемии существенную роль играет подробный анамнез: предшествующие заболевания и характер лечения. Препараты, способствующие развитию гиперпролактинемии, следующие: анти депрессанты (имипрамин, амитриптилин), гипотензивные средства (резерпин, метилдофа), группа фенотиазина (аминазин, галоперидол).
Метод лечения определяется причиной возникновения гиперпролактинемического гипогонадизма. При лекарственной гиперпролактинемии снижаются дозы или отменяются препараты, вызвавшие патологию, назначается парлодел (бромкриптин), метерголин, перголид, L-ДОФА под контролем уровня ПРЛ в плазме крови по 2 -Л таблетки в сутки с предварительной проверкой на переносимость препарата (1/2 таблетки на ночь) и при условии снижения под его влиянием уровня ПРЛ. При выраженных явлениях гипогонадизма полезно одновременное применение ХГЧ или андрогенов. Обычно у больных восстанавливается половая активность и плодовитость. При гиперпролактинемии, связанной с гипотиреозом, болезнью Иценко - Кушинга, в первую очередь следует лечить основное заболевание. При опухолях гипофиза вначале прибегают к дистанционной лучевой терапии и парлоделу. При отсутствии эффекта, особенно при сужении зрения, показано оперативное удаление опухоли. Возникающие после этого признаки гипопитуитаризма коррегируют заместительной гормонотерапией в соответствии с дефицитом того или иного гормона.