ПЕРВИЧНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

•Первичный врожденный гипогонадизм
Синдром анорхизма. Термин предложен для обозначения первичной врожденной аплазии яичек (врожденный анорхизм, анорхия, внутриутробный анорхизм) и двусторонней врожденной гипоплазии яичек, патогенез и клиническая картина которых полностью совпадают.
Врожденное отсутствие яичек у фено- и генотипических мальчиков - редкая патология: 1 на 20 тыс. детей. Этиология синдрома анорхизма не выяснена. Чаще всего яичко погибает приблизительно на 20-й неделе внутриутробного развития, когда уретра уже сформирована по мужскому типу, однако из-за отсутствия тестикулярных андрогенов остаются недоразвитыми кавернозные тела, головка полового члена и мошонка вплоть до полного отсутствия последней ("гладкая промежность"). Если яичко погибает после 20 недель внутриутробного развития, наружные половые органы имеют вид как при двустороннем брюшном крипторхизме.
В этиологии синдрома уделяется большое внимание заболеваниям беременной женщины (токсикозам, травмам), возможной травме яичек при родах в ягодичном предлежании. В связи с обнаружением у таких пациентов антител к тестикулярной ткани высказывалось предположение о патогенетической роли аутоагрессии.
В патогенезе синдрома анорхизма главную роль играет отсутствие или резкое снижение секреции тестостерона яичками и вторичное увеличение секреции гонадотропинов. Уровень тестостерона в крови как при врожденном анорхизме, так и при первичной врожденной двусторонней гипоплазии яичек заметно снижен (в 2 - 5 раз) уже у детей с 8 - 10 лет.
У подростков старше 14 лет с синдромом анорхизма и первичной гипоплазией обоих яичек нет резкого увеличения Т в крови, как это свойственно здоровым детям. Т остается на низком уровне, с возрастом эта разница в показателях увеличивается. Описаны единичные случаи первичного гипергонадотропного гипогонадизма с нормальным или даже повышенным уровнем Т у подростков. Это находит объяснение в возможной низкой чувствительности органов-мишеней к тестостерону, а отсутствие нарушений половой дифференцировки - в неодинаковости андрогенных рецепторов на различных этапах онтогенеза. Так, весьма вероятна высокая чувствительность тканей первичной гонады к Т в эмбриональном и фетальном периодах, что ведет к мужской дифференцировке полового тракта, а снижение чувствительности в постнатальном периоде определяет клинику гипогонадизма в последующем развитии.
Нарушение чувствительности тканей к Т включает и нарушение чувствительности яичек, причем в большей степени страдает гаметогенез, в меньшей - стероидогенез. Нарушение чувствительности тканей-мишеней к Т ведет к увеличению его в циркуляции.
Синдром анорхизма сопровождается повышением уровней ФСГ и ЛГ без существенного нарушения их динамики до 13 лет. После 14 лет соотношение ФСГ/ЛГ в отличие от здоровых, у которых ЛГ в 1,5 - 2 раза выше ФСГ, меняется в пользу значительного превалирования ФСГ. Оставаясь высоким, уровень гипофизарных гормонов все же снижается с возрастом.
В патогенезе синдрома анорхизма определенную роль играет нарушение гипоталамо-гипофизарных отношений в результате возможной потери чувствительности гипоталамуса к половым гормонам. Это объясняет возрастное снижение содержания гипофизарных гормонов при длительно существующей гипоандрогении, отсутствие реакции гипофиза (снижение гонадотропинов) на экзогенный тесто-стерон, отсутствие повышения уровня гонадотропинов на введение кломифенцитрата.
Отсутствие яичек (анорхизм) или выраженная двусторонняя гипоплазия их обусловливает отсутствие или резкое снижение выработки эстрадиола и повышение уровня ФСГ у таких больных. Снижается содержание тестостерон-эстрадиолсвязывающего белка. Гипоплазия распространяется на все структуры яичек, сперматогенез в таких яичках невозможен. Надпочечниковые андростероиды в некоторой степени компенсируют тестикулярную гипоандрогенизацию, однако они не в состоянии предотвратить к пубертатному периоду развитие евнухоидизма.
В патогенез обменных нарушений при синдроме анорхизма включаются функциональные изменения других желез внутренней секреции. Снижается чувствительность тканей к тиреоидину. Выявляются парадоксальные показатели уровня соматотропного гормона: если у здоровых подростков уровень СТГ несколько снижается по сравнению с допубертатным периодом, то при анорхизме несколько сниженный в допубертатном возрасте уровень СТГ стойко повышается в пубертате и держится повышенным и у взрослых. Установлено нарушение липидного обмена у таких больных (повышение триглицеридов, бета-липопротеидов, понижение отношения бета-холестерина к альфа-холестерину). В связи с гипоандрогенией и снижением анаболических процессов в матриксе кости у ряда больных отмечается умеренный остеопороз, слабость связочного аппарата, гипотонус мышечной системы.
Клинические проявления врожденного анорхизма и врожденной гипоплазии яичек аналогичны. Они характеризуются неразвитой (или отсутствующей) мошонкой, яички не пальпируются. Резкое недоразвитие их при гипоплазии (менее 0,5 см ), измененная консистенция часто не позволяют их пальпировать. Нередко пальпацией определяются неясные образования или гипоплазированные придатки.
В зависимости от того, когда внутриутробно атрофировалось яичко (около 20 недель или несколько позже), вид наружных половых органов при рождении различен. В первом случае половой член почти не развит, мошонка отсутствует: ребенку присваивается женский паспортный пол, воспитание идет в женском направлении. Во втором случае половой член при рождении сформирован относительно нормально, мошонка атрофирована, пустая. Как правило, ребенку присваивается мужской пол, психосексуальная ориентация мужская, с возрастом развиваются евнухоидные черты, у подростков и взрослых простата не дифференцируется. Необходим дифференциальный диагноз с двусторонним брюшным крипторхизмом. Ревизия паховых каналов или брюшной полости, проводимая при подозрении на двусторонний брюшной крипторхизм, позволяет почти всегда в случае анорхизма обнаружить элементы яичек, что сближает патогенез и клинику этих состояний.
До 13 - 14 лет мальчик с анорхизмом и врожденной гипоплазией яичек в своем соматическом развитии не отличается от здоровых детей, если не считать наличие недоразвитых гениталий. И у тех, и у других размеры полового члена при рождении и до десятилетнего возраста существенно не отличаются, и лишь после 10 - 11 лет при анорхизме полностью отсутствует динамика роста полового члена.
После 14 лет у мальчиков с гипоплазией яичек начинают формироваться евнухоидные черты фенотипа. Продолжается рост тела в длину, преимущественно за счет нижних конечностей, отношение длины ног к длине тела увеличивается; в дальнейшем приобретаются и гиноидные черты (ширина таза преобладает над шириной плеч), постепенно в результате жирового обмена усиливается отложение жира по женскому типу.
Отсутствие тестостерона тормозит своевременную дифференцировку и окостенение скелета, препятствует развитию вторичных и третичных половых признаков (лицо гладкое, чистое, без угрей, нет мутации голоса, не увеличивается щитовидный хрящ). Кожа сухая, бледная, пастозная. Больным свойственны вегетососудистая дистония (утомляемость, повышенная потливость, перепады АД, головные боли, обмороки), гипотонус мышечной системы, слабость связочного аппарата.
У больных нет или крайне редки эрекции, отсутствуют поллюции, снижен интерес к противоположному полу, для взрослых характерны половая слабость, бесплодие, отсутствует или резко гипоплазирована простата. Умственное развитие без отклонений от нормы, но в связи с утомляемостью творческая работа вызывает определенные трудности. Нередко наблюдается высокий интеллект, может иметь место "уход в работу" как компенсация физического недостатка. Без психотерапевтической подготовки нередко у подростка, да и у взрослого, могут отмечаться черты депрессивного состояния, замкнутости, внутреннего страдания, ощущения своей неполноценности, невозможности счастья. Отклонения со стороны внутренних органов отсутствуют.
Отсутствие или резкая гипоплазия яичек, выявленные при рождении, ориентируют на определение генетического пола. При синдроме анорхизма половой хроматин отрицательный, кариотип 46XY, нарушения половой дифференцировки нет. В допубертатном возрасте нет типичной картины евнухоидизма, дифференциальная диагностика проводится с брюшным двусторонним крипторхизмом по результатам селективной тестикулярной венографии, пельвиографии, отрицательной пробы на ХГЧ, данным гормональных исследований (высокий уровень гонадотропинов).
На заключительном этапе диагностики возможна ревизия пахового канала и лапаротомия. В пубертатном и более старшем возрасте основными диагностическими критериями являются характерный облик евнуха, отсутствие простаты и яичек при нормальном кариотипе 46XY, низкий уровень Т, высокий - ЛГ, ФСГ, отрицательная хориогониновая проба.
Тактика лечении при синдроме анорхизма зависит от выраженности клинических проявлений, чувствительности тканей-мишеней к заместительной андрогенотерапии, психосексуальной ориентации. Подросток не должен слишком долго находиться в неведении относительно своего дефекта. При раннем (до 2 лет) его выявлении, особенно при наличии гладкой промежности и несформированных кавернозных телах неразвитого полового члена, целесообразно воспитание в направлении женского пола с соответствующей коррекцией гениталий и заместительной терапией эстрогенами.
При наличии достаточно сформированного полового члена ребенку обычно присваивают мужской пол, в котором и воспитывают, а лечебная тактика при своевременно поставленном диагнозе направлена на коррекцию нарушений пубертатного развития. Врач совместно с родителями и педагогами должен своевременно провести психопрофилактику депрессивного состояния, которое может возникнуть в результате внезапного открытия физического недостатка, когда он сам или сверстники начнут обращать внимание на его необычный облик.
Направленность лечения существенно зависит от чувствительности к андрогепам. При мужской психосексуальной ориентации, относительно развитом половом члене и положительной реакции на андрогены целесообразно сохранять мужской пол, проводить заместительную терапию андрогенами.
Андрогенотерапия может быть не всегда эффективной. С целью обеспечения сексуальной и социальной реабилитации больных с выраженной андрогенной недостаточностью при первичном гипогонадизме успешно применяется аутотопическая трансплантация яичек на артериовенозной ножке. При недостаточной чувствительности к андрогенам, малых размерах пениса, соответствующих внутриутробным, то есть при отсутствии надежды на возможность выполнения мужской роли при половой жизни, при выраженной евнухоидной структуре скелета с присоединением гиноидных черт в распределении подкожно-жировой клетчатки желательно переориентировать больного на смену пола с хирургической и гормональной коррекцией в женском направлении.
Синдром монорхизма. Это чаще врожденное (75%), нежели приобретенное состояние. Имеются доказательства наследственной предрасположенности к монорхизму даже более частой, чем к анорхизму. Причина неясна. Частота и характер материнской патологии во время беременности не отличается от таковой в популяции. Причиной приобретенного монорхизма являются травмы яичка, орхит, водянка, приведшие к односторонней орхиэктомии.
Представление о достаточной компенсаторной функции оставшегося яичка, предотвращающего развитие гипогонадизма, оказалось несостоятельным, поскольку у большинства наблюдаемых диагностировалась скрытая недостаточность стероидогенной функции яичек. Это проявлялось отставанием возрастной динамики содержания андрогенов в крови и моче, тенденцией к снижению уровня Т в крови у взрослых, значительным превалированием по сравнению со здоровыми уровня ЛГ и ФСГ в крови. Такой механизм патогенеза укладывается в рамки гипергонадотропного гипогонадизма. Вместе с тем характер функционирования гипо-физарно-гонадной системы у больных с синдромом монорхизма и синдромом анорхизма (наиболее четко выраженной формы первичного гипергонадотропного гипогонадизма) отличается тем, что при первом с возрастом постепенно нарастает активность аденогипофиза, а при втором в форме двусторонней врожденной аплазии яичек - снижается.
В зависимости от степени сохранности стероидогенеза в единственном яичке хориогониновая проба бывает положительной, что свидетельствует о сохранности гормональных резервов яичка и способности его проявлять достаточную чувствительность к гонадотропной стимуляции.
Однако нами наблюдался взрослый больной с монорхизмом без видимой гипоплазии яичка и отрицательной хориогониновой пробой. Аналогичный случай описан в литературе у пятнадцатилетнего подростка.
При отсутствии выраженной гипоплазии сохраненного яичка развитие ребенка допубертатного возраста ничем не отличается от здорового. Пубертатное развитие при мо-норхизме также может протекать без существенных отклонений от нормы, однако не исключена задержка темпов полового созревания: замедление роста полового члена после 14 лет, темпов полового оволосения, сроков появления поллюций, склонность к ожирению. У части больных задержка пубертата может трансформироваться в истинный гипергонадотропный гипогонадизм. Выраженные признаки евнухоидизма при монорхизме редки.
Диагноз устанавливается с помощью клинико-лабораторных исследований. Осмотр и пальпация наружных половых органов дополняется выяснением анамнестических сведений о наследственной отягощенности, оценкой темпов пубертатного развития у подростков, данными цитогенетических и гормональных исследований. Половой хроматин при монорхизме положительный, кариотип 46XY. Определяются нормальные или сниженные показатели уровня андрогенов и, как правило, нормальные или повышенные уровни гонадотропинов. Чаще отмечается положительная хориогониновая проба. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним брюшным крипторхизмом (тестикулярная венография, лапароскопия, лапаротомия).
Лечебная тактика зависит от состояния яичка и у детей направлена на профилактику нарушений пубертатного развития, у взрослых (при наличии симптомов евнухоидизма, ослаблении половой или снижении генеративной функций) - на гормональную компенсацию андрогенами.
Синдром Клайнфелтера (СК). Впервые описан в 1842 г. Клайнфелтером, и только через сто с лишним лет было доказано, что это хромосомная патология.
Причина СК - в оплодотворении яйцеклетки с неразошедшейся на этапах овогенеза или при митотическом делении зиготы X-хромосомой, в результате чего рождается мальчик с одной и более Х-хромосо-мой в наборе половых хромосом. Кариотип 47 XXY, а может быть 48XXXY, 49XXXXY и мозаицизм: XXY/XY, XXY/XX, XXXY/ XX, XXX/XXY и др. Каждая лишняя Х-хромосома ухудшает психоинтеллектуальное развитие индивида, мозаицизм обеспечивает стертые формы СК. Считается, что в нерасхождении Х-хромосомы играют определенную роль возраст матери, воздействие радиации; значительно чаще патогенные факторы выявить не удается.
Выделяют три фазы гистологического развития гонад при синдроме Клайнфелтера: первая фаза (до 18 лет) - уменьшенные по размеру семенные канальцы содержат гипертрофированные поддерживающие клетки (сустентоциты, клетки Сертоли), обнаруживающие признаки дегенерации (за счет накапливания липидов, которые должны идти на питание отсутствующих сперматозоонов). Развитие сперматогенного эпителия доходит лишь до стадии сперматоцитов. Отмечается гиперплазия клеток Лейдига. Стенки семенных канальцев умеренно утолщены; вторая фаза - фиброз околоканальцевых участков, полная атрофия генеративных элементов, дегенерация поддерживающих клеток, гипертрофия интерстициальных эндокриноцитов (лейдиговых клеток); третья фаза - участки фиброза, гиалинизации, опустение семенных канальцев, небольшие скопления интерстициальных эндокриноцитов.
Скорость развития морфологических изменений яичек индивидуальна. Считается, что гиалшюз семенных канальцев возникает вторично в результате увеличения выработки ФСГ, а последнее связано с повреждением не только герминативных, но и поддерживающих клеток (Ссртоли), вырабатывающих ингибин. Отсутствие ингибима провоцирует высокие уровни ФСГ и гиалиноз.
Несмотря на гиперплазию интерстициальных эндокриноцитов, у больных почти всегда выявляется андрогенная недостаточность, что связано с понижением секреции Т. Снижена резервная функция яичек. При СК активируется надпочечниковый андростероидогенез.
Уменьшение количества андрогенов у больных создает состояние относительной гиперэстрогении. При сравнительном изучении содержания в плазме половых гормонов у больных с СК и аплазией герминативного эпителия другого происхождения показано, что только Х-хромосомная патология приводит к понижению уровня Т в плазме на 60% при нормальном содержании в ней других половых стероидов. Имеются сведения о том, что уровень Т в плазме при СК значительно ниже, чем у здоровых, но более высокий, чем у больных с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом.
Гипоандрогения при СК может найти частичное объяснение в торможении липидного обмена в яичках, в снижении активности отдельных ферментов (неспецифических эстераз, лактатдегидрогеназы, 3-бета-гидроксистероид дигидрогеназы), участвующих в синтезе половых гормонов. Ферментативной природой стероидогенеза при СК объясняется неспособность интерстициальных эндокриноцитов яичек реагировать на стимуляцию хориогонином. Гипофизарно-гонадные отношения типичны для первичного гипогонадизма. Выявлено повышение гонадотропной активности мочи в три раза по сравнению с нормой, постоянное увеличение ЛГ и ФСГ в плазме крови. Наблюдаются окологодовые колебания уровней Т, ЛГ, ФСГ и ПРЛ: если у здоровых людей окологодовой ритм секреции Т с ак-рофазой в сентябре, ЛГ - с акрофазой в феврале и ФСГ с акрофазой в январе, то у больных СК окологодовой ритм только Т с акрофазой в апреле и ФСГ с акрофазой в сентябре. Выявлено нарушение механизма обратной связи Т - ЛГ.
Клинические признаки синдрома Клайнфелтера полиморфны и непостоянны. В какой-то степени это связано с особенностями кариотипа. Чаще всего оказывается непостоянной гинекомастия, реже - микроорхия, субгигантизм.
СК - это первичный гипергонадотропный врожденный гипогонадизм, характеризующийся классической триадой симптомов: гипоплазией яичек, гинекомастией, гиалинозом стенок и дисгенезией семенных канальцев. Принято считать, что для заболевания характерна выраженная диспропорция между нарушением функции интерстициальных эндокриноцитов и канальцевого эпителия в сторону более выраженного повреждения последнего. Однако следует подчеркнуть, что клинически андрогенная недостаточность у больных проявляется рано и характеризуется торпидностью или неправильным течением пубертатного периода.
Чаще всего клиническая картина СК проявляется в препубертатном и пубертатном возрасте, когда начинают выявляться признаки евнухоидизма и задержки полового развития, констатируются малые размеры яичка. Однако иногда даже в раннем детстве при обнаружении плотных маленьких яичек в сочетании с другими соматическими аномалиями (крипторхизм, гипоспадия, куриная грудь) можно заподозрить СК и подтвердить его исследованием ПХ и кариотипа.
У взрослых больных в типичных случаях обращает на себя внимание евнухоидное телосложение, высокий рост, нормальных размеров половой член, маленькие яички, гине-комастия.

У больных с хроматинположительным синдромом Клайнфельтера периодически в разных сочетаниях встречаются такие соматические аномалии, как деформация грудной клетки, плоскостопие, готическое небо, миопия высокой степени. Нередко могут наблюдаться некоторое отставание в физическом и психическом развитии (запоздалое становление статики и моторики, позднее и неправильное прорезывание зубов), психические нарушения, проявляющиеся легкой олигофренией с раннего детства. При формально сохраненном интеллекте обучение в средней школе бывает затруднительным. У большинства больных имеет место понижение веса по сравнению с ростом. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются длительными болями в области сердца неопределенного или ангинозного характера, аритмиями, одышкой, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью, выявлены сниженные резервы миокарда, у некоторых пациентов отмечается развитие раннего атеросклероза.
У всех больных наблюдается отставание полового развития. Со стороны гениталий имеет место выраженная гипоорхидия, гипоплазия и даже отсутствие предстательной железы, иногда уменьшенные размеры полового члена, гипо- или гиперпигментация кожи области наружных половых органов. Синдрому Клайнфелтера могут сопутствовать такие аномалии пола, как крипторхизм, гипоспадия.
Больные бесплодны, часто предъявляют жалобы на половую дисфункцию.
Гипоплазия яичек в любой форме (плотные, малые), особенно в сочетании с другими аномалиями пола (крипторхизм, гипоспадия), должна настораживать в отношении хромосомной патологии. При обнаружении более 4% полового хроматина (ПХ) в буккальных соскобах необходимо кариотипирование, которое подтверждает предполагаемый диагноз. Для СК характерны следующие гормональные показатели: снижение уровня андрогенов в моче и крови, отрицательная хориогониновая проба, высокий уровень ФСГ. Дети и взрослые нуждаются во всестороннем обследовании центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем.
Приемом, абсолютно подтверждающим диагноз СК, является биопсия яичек, обнаруживающая прогрессирующий гиалиноз стенок семенных канальцев, аплазию генеративного эпителия. По эякуляту - аспермия. Дифференциальная диагностика проводится с ложным синдромом Клайнфелтера, который отличается от истинного отсутствием полового хроматина в клетках буккального соскоба, кариотипом 46XY, отсутствием отклонений психики.
Выявленная в пре- или пубертатном периоде гипоплазия яичек нуждается в витаминотерапии, анаболических гормонах, применении сернокислого цинка, АТФ для профилактики или коррекции задержки пубертатного развития. Если у юноши (после 16 лет) выраженный евнухоидизм, резкая задержка развития вторичных половых признаков, задержка сексуальности, не дифференцируется простата, то необходима терапия андрогенами по заместительному принципу (масляный раствор тестостерона пропионата 5% - 1,0 через день в течение 3 - 6 месяцев до появления вторичных половых признаков) с последующим применением андрогенов пролонгированного действия (тестэнат 10% - 1,0 внутримышечно каждые две недели или омпадрен - 250 г по 1,0 ежемесячно, 4 - 5 инъекций).
Больные с выраженной андрогенной недостаточностью нередко нуждаются в андрогенотерапии на протяжении всего репродуктивного периода жизни, как правило, в случаях сниженных либидо и половой активности. Андрогено-терапия особенно показана в сезонные периоды снижения функции яичек (с апреля по сентябрь). Выявление спермато-зоонов в сперме при СК - случайные явления, такие случаи возможны при мозаицизме (нормальный кариотип 46XY с редкими клонами 47XXY). Как правило, лечение бесплодия (аспермии) при СК - бесперспективно. Андрогенотерапия показана как патогенетический метод лечения андрогеннои недостаточности, в том числе для поддержания общего состояния.
Оценка состояния других органов и систем обязывает к проведению симптоматической терапии с учетом состояния лабильности психики. Наибольшее беспокойство у юношей вызывает отсутствие лицевого оволосения, которое часто не восстанавливается даже при массивной андрогенотерапии (отсутствует чувствительность кожи лица к андрогенам), в том числе при местном втирании мази с тестостерона пропионатом. При СК не стоит применять метилтестостерон, так как он может усилить гинекомастию в связи с особенностями дезинтоксикации в печени этого препарата. При упорной и выраженной гинекомастии, когда не помогают рекомендованные гимнастические упражнения, показана мастэктомия.
В целях профилактики СК необходима пропаганда генетических и санитарных знаний. Фактором риска в отношении СК является беременность и роды у женщин после 35 лет, особенно в сочетании с влиянием на материнский организм алкоголя, органических растворителей, лучевой энергии, приводящих к мутагенезу и тератогенезу.
ХХ-синдром у мужчин считается одной из разновидностей истинного синдрома Клайнфелтера, поскольку клинически ничем не отличается: половой хроматин положительный, как при синдроме Клайнфелтера и как у здоровых женщин, кариотип 46ХХ. Встречается редко (и 10 раз реже, чем СК). Отличается от него лишь тем, что реже наблюдается задержка умственного развития.
После пубертатного развития в биоптатах ткани яичек у таких больных обнаруживается, как и при СК, прогрессирующая гиалинизация стенок канальцев, что и приводит к аспермии. Электронно-микроскопическое исследование выявляет в 52% патологически дифференцированные клетки Лейдига; в 48% недифференцированные зрелые, инволютивные интерстициальные эндокриноциты встречаются с одинаковой частотой. При синдроме Клайнфелтера почти все (около 100%) интерстициальные эндокриноциты дифференцированы патологически. Применение андрогенов показано только при гипоандрогенизации.
Синдром Шерешевского - Тернера (СШТ) у мужчин характеризуется низкорослостью и гипогонадизмом, протекающим по типу первичной гипергонадотропной формы. Степени повреждения тестикул различны: от полной агенезни до невыраженной гипоплазии. Поскольку эта врожденная генетическая патология может протекать как агенезия яичек с нарушением дифференцировки пола, ее этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение осуществляются так же, как у женщин.
Синдром неполной маскулинизации - одна из редких форм первичного гипогонадизма, возникающего на почве нарушения половой дифференцировки. Это одна из форм ложного мужского гермафродитизма, при которой нормальный кариотип и яички не способны обеспечивать правильное развитие наружных половых органов. Основными клиническими признаками синдрома являются: резкое недоразвитие яичек, полового члена и мошонки, крипторхизм и гипоспадия. Обычно больным присваивается мужской гражданский пол (см. Аномалии развития половых органов).
Синдром Дель Кастильо (синонимы: синдром только клеток Сертоли, сертоли-клеточный синдром). Впервые описан в 1947 г. у бесплодных мужчин с аспермией, с нормальным мужским фено- и кариотипом, с сохраненной половой функцией.
Синдром представляет диссоциированную форму гипогонадизма с изолированным тяжелым повреждением герминативного эпителия, когда в семенных канальцах определяются лишь клетки Сертоли, и сохраненными интерстициальными эндокриноцитами с очаговыми их скоплениями.
Данные электронно-микроскопических исследований биоптатов яичек показали, что в 40 - 80% случаев имеют место нормальные интерстициальные эндокриноциты, в 20 - 60% - либо патологически дифференцированные (без липидных капель, без кристаллов Рейнке, с измененными митохондриями, нефенестированными цистернами эндо-плазматического ретикулума), либо находящиеся на различных стадиях развития (недифференцированные, зрелые, инволютивные).
Ряд исследователей полагает, что повреждение сперматогенного эпителия наступает после периода полового созревания. Аналогичная гистологическая картина может быть при нелеченном запущенном крипторхизме у взрослых, после операций на органах мошонки в детстве, при радиационных поражениях, переломах позвоночника, травмах черепа, рассеянном склерозе. Однако в большинстве случаев современная литература все же относит этот синдром к врожденной первичной гипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного эпителия. Повреждающий фактор, действующий избирательно на герминативные структуры яичек, не известен. Роль генетических факторов в его этиологии пока не подтверждена. В патогенезе играют роль нарушенные гипофизарно-гонадные взаимоотношения: на фоне нормального содержания Т в крови выявляется высокий уровень ФСГ, ЛГ не изменен.
Пациенты в физическом и половом развитии соответствуют нормальным мужским параметрам. Обращаются с жалобой на бесплодие. Половая функция не страдает. Анамнестические данные обычно не дают оснований для уточнения причин бесплодия. При оценке андрологического статуса не выявляется существенных отличий. В детском возрасте синдром ничем себя не проявляет. Половое созревание, как правило, не запаздывает, степень маскулинизации организма и темпы развития сексуальности - без отклонений от условной нормы. При оценке андрологического статуса взрослого не отмечается существенных отклонений. Крайне редко наблюдаются черты евнухоидизма. Яички у больных либо нормальные, либо гиноплазированные, с пониженным тонусом.
Описанная выше клиническая картина дополняется данными сперматологического, цитогенетического и гормонального исследования, выявляется аспермия. Половой хроматин положительный, кариотип 46XY. Уровень Т и ЛГ в пределах нормы, ФСГ повышен. Коэффициент ФСГ/Т выше 0,16. Последним арбитром в постановке диагноза служит биопсия яичек и соответствующая гистограмма. Прогноз в отношении плодовитости неблагоприятен. Терапия андрогенами допустима лишь в редких случаях проявления гипоандрогенизации. Лечение бесплодия из-за бесперспективности нецелесообразно.