ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКА И ЯИЧКА

•Острое воспаление придатка и яичка чаще всего возникает гематогенно, как осложнение инфекционных заболеваний, либо после травмы яичка или в результате перехода инфекции по семявыносящему протоку при уретропростатитах и у пожилых больных с осложненньми формами доброкачественной гиперплазии простаты. После простатэктомии, эпидидимоорхит возникает, по нашим данным, у 5-6% больных. Многие исследователи [11, 16] значительное место в этиологии секреторного бесплодия отводят заболеваниям органов мошонки. Г.С. Гребенщиков и соавторы [3], Неймарк и соавторы [14] считают, что после перенесенного двухстороннего эпидидимита в 67,6%-72% случаев утрачивается способность к оплодотворению.
Поэтому правильный выбор метода лечения эпидидимоорхита имеет актуальное значение.
Мнение отечественных и зарубежных авторов о тактике лечения этой категории больных противоречивы. Одни считают, что при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки показано консервативное лечение и только при развитии абсцесса яичка и его придатка - хирургическое [10, 15]. По мнению других [7, 8, 16], эффективное лечение этих заболеваний возможно лишь при раннем оперативном вмешательстве.
Целью настоящей работы была оценка наиболее часто применяемых методов лечения эпидидимоорхита. Задача заключалась в разработке комбинированного консервативного лечения некоторых форм этого заболевания, а также в изыскании возможности проведения раннего оперативного вмешательства при тяжелых формах эпидидимоорхита.
Мы придерживаемся классификации авторов [16], которые выделяют 3 формы клинического течения острого эпидидимоорхита: легкая - ограниченное, локальное, склонное к обратному развитию воспаление придатка и яичка, npoтекающее с не резко выраженной клинической симптоматикой; средне-тяжелая - воспалительное поражение придатка и яичка с выраженными общими и местными признаками заболевания, имеющее тенденцию к прогрессированию или торпидному течению; тяжелая - тотальное гнойное поражение придатка и яичка, сопровождающееся значительньм их увеличением, спаянием с кожей, выраженной гиперемией и цианозом кожи мошонки на стороне поражения, высокой температурой тела.
Мы наблюдали 330 больных в возрасте от 15 до 85 лет, находившихся с 1963 года на лечении в урологической клинике с острым эпидидимоорхитом; легкая форма была у 106, средне-тяжелая - у 82, тяжелая - у 152. Значительное преобладание тяжелой формы эпидидимоорхита мы объясняем поздней госпитализацией больных (более 80% из них поступили позже 3-х суток с момента заболевания).
Указанные 152 больных практически не получали эффективного лечения амбулаторно или оно было недостаточным. Другой причиной преобладания тяжелых форм эпидидимоорхита является определенная гипердиагностика, т.е. боязнь пропустить тяжелые формы эпидидимоорхитов, перекрута яичка и гидатид Морганьи.
Больным с легкой и средне-тяжелой формами острого эпидидимоорхита (198) осуществлено преимущественно консервативное лечение: проводили новокаиновую блокаду семенного канатика, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, назначали постельный режим.
В последние 10 лет в комплексном лечении использовали лазерное облучение. Рядом aвторов [1, 3, 6, 17] доказано противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие красного монохроматического когерентного излучения малой интенсивности.
Механизм воздействия лазерного излучения на макроорганизм исследователи объясняют по разному: У.Я. Богданович и соавторы [2] - бактериостатическим и бактериоцидным влиянием на микроорганизм; Д.В. Корытный [9], В.Е. Мазо [12] - активацией систем защиты организма, а последний также гипокоагулирующим и дезагрегационным воздействием на гомеостаз; Н.Д. Гамалея [4] - восстановлением нормальной трофики тканей в пораженном очаге микроорганизма. Что же касается биологического действия лазерного излучения, все исследователи объясняют его специфическими характеристиками длины волны, несущей значительное количество энергии, которая усваивается клетками макроорганизма и вызывает описанные эффекты воздействия.
Нами использован гелий - неоновый оптический квантовый генератор ОКГ-Л-Г-126, продуцирующий излучение с длиной волны 632,8 нм, мощностью на выходе 40 мВт, плотность мощности на выходе световода - 2 мВт; на единицу облучаемой поверхности - 2 Вт/см.
Методика лечения: больной в положении лежа или сидя фиксирует яичко в горизонтальном положении рукой. Расфокусированный в виде пятна овальной формы размером 8,5 мм, луч лазера направляем на кожу мошонки таким образом, чтобы проекция луча совпала с проекцией плотного воспалительного инфильтрата в яичке или в придатке яичка. Процедуру проводят ежедневно по 4-12 мин. На курс лечения 7-9 сеансов.
Приводим наблюдение. Больной П., 46 лет, поступил в клинику урологии 2 декабря 1995 года с жалобами на повышение температуры, тянущие боли в паховой и подвздошной областях слева, увеличение мошонки. При пальпации определяются увеличение мошонки, яичка и придатка, их болезненность. Кожа мошонки отечна и гиперемирована. Диагноз - эпидидимоорхит слева, среднетяжелой формы. Получал антибактериальное лечение, проводилась блокада семенного канатика по Лорен-Энштейну, облучение пораженной стороны мошонки гелий-неоновым лазером по 8 мин. в течение 7 дней. Через 8 дней больной без признаков воспаления в удовлетворительном состоянии выписан.
Такое комбинированное лечение получали 165 больных с острым эпидидимоорхитом. Побочные явления в процессе лазеротерапии и после нее не выявлены. Через 1-2 сеанса отмечалось полное исчезновение болей, спадал отек, почти у всех больных к 5-7 сеансу наступило полное выздоровление. В периферической крови происходило снижение числа лейкоцитов и СОЭ до нормы.
При тяжелой форме эпидидимоорхита больные были оперированы: по переднебоковой поверхности мошонки под местной анестезией предварительно с блокадой семенного канатика производили послойное рассечение оболочек яичка до белочной. Оперативное пособие заключалось в нанесении насечек на придаток и белочную оболочку яичка и вскрытии мелких абсцессов и рассечении спаек.
При эпидидимите с тотальным воспалительно-гнойным процессом выполняли эпидидимэктомию, при ограниченном - резекцию придатка. При отсутствии гнойного процесса в придатке операцию ограничивали его дренированием. При тотальном некрозе яичка или гнойном расплавлении его тканей яичко удаляли.
Оперированным 132 больным с тяжелой формой эпидидимоорхита 116 (87,8%) больным выполнено вскрытие и дренирование оболочек яичка с производством насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Гнойный выпот был у 64 больных, серозно-гнойный - у 14, серозный - у 38. У 10 больных с тотальным гнойным эпидидмоорхитом произведено удаление яичка с придатком. У 19 больных осуществлена эпидидимэктомия или резекция придатка. Таким образом, из 116 оперированных у 106 (91,3%) выполнены органосохраняющие операции. Все эти больные оперированы в экстренном порядке.
Наряду с операциями все больные подвергались облучению гелий-неоновым лазером и получали антибиотики широкого спектра действия. Активное оперативное лечение обусловило более легкое течение заболевания. У 2/3 оперированных отмечалось более раннее уменьшение болей - в первые 1-2 дня; высокая температура тела, наблюдавшаяся у 116 больных, нормализовалась или значительно понизилась в 1-е сутки после операции - у 106. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем до 10 дней. Сказанное иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной О., 24 года, поступил 27 января 1996 года с жалобами на общее недомогание, боли в паховой области и яичке, покраснение кожи. Температура при поступлении 39С. При осмотре кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации, яичко и придаток спаяны с кожей, определяется флюктуация. Анализ крови: Нb 130 г/л, л 8,5 г/л; СОЭ 24 мм/ч. Больной с диагнозом эпидидимоорхит тяжелой степени оперирован. Произведено вскрытие правой половины мошонки. При этом выделилось до 20 мл гнойного выпота. На белочной оболочке придатка яичка сделаны насечки и произведено дренирование оболочек яичка. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальное лечение, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Ему также производилось облучение мошонки на стороне оперативного вмешательства гелий-неоновым лазером по 8 мин в течение 4-х дней. Выздоровление. Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Средняя длительность койко-дня в этой группе больных составила 11 дней.
Результаты консервативного лечения больных легкой и среднетяжелой формами эпидидимоорхита и оперативного - при тяжелой форме - в отдаленные сроки были благоприятными. Только у 14 больных выявлена небольшая атрофия яичка с нарушением сперматогенеза и комулятивной функции.
Для сравнения нами были проанализированы истории болезни 150 больных эпидидимоорхитом, находившихся на лечении до 1983 г. Всем этим больным проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, химиопрепаратов, новокаиновая блокада семенного канатика, физиотерапевтические процедуры, электрофорез с йодом и димексидом.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, обратное развитие воспалительного процесса шло слишком медленно. Длительность койко-дня составила, в среднем, 24. У некоторых больных (52 из 150) под воздействием комбинированного консервативного лечения общее состояние не только не улучшалось, но даже ухудшалось. Усилился воспалительный процесс в яичке и придатке, что привело к тотальному гнойному процессу и к формированию абсцессов. В группе больных, получавших терапевтическое лечение, необходимо также выделить 35 человек, поступивших в стационар повторно из-за частых обострений эпидидимоорхита, в том числе 11 больных - с атрофией яичка с жалобами на снижение репродуктивной и копулятивной функций.
52 больных с осложненными формами эндидимоорхита были подвергнуты оперативном лечению, но в поздние сроки. 17 больным с тотальным гнойным эпидидимоорхитом произведено удаление яичка и придатка. У всех больных со сформировавшимся абсцессом яичка и придатка возникла необходимость в резекции (яичка - у 20, придатка - у 15).
Таким образом, из 52 оперированных этой группы, лишь у 35 (67,3%) удалось выполнит органосохраняюшую операцию.
Сравнение результатов лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки в обеих группах с определенностью свидетельствует в пользу более раннего оперативного лечения, так как это позволяет выполнить больше органосохраняющих операций (соответственно 91,3% и 67,3%) и снизить продолжительность койко-дня в 2 раза.
Немаловажное значение имеет облучение ложа простаты после вылущения аденоматозных узлов для профилактики эпидидимоорхитов. Для этого мы проводим облучение лазерным лучом ложа простаты (авторское свидетельство №4874071/14). Через семявыносящий проток к ложе простаты через D.Deferents проводят кварцевый световод с поперечным сечением 2 мм, доводя до семенного пузырька и соединяя его с гелий-неоновым оптическим квантовым генератором АФЛ-1 с мощностью излучения 40 мВт. Время экспозиции - 8-12 мин, количество сеансов 7-9. Лазерный луч, генерируемый гелий-неоновым лазером в указанных числовых градиентах, обладает бактериостатическим, аналгезирующим, противовоспалительным действием.
После применения такого метода облучения ложа аденомы ни в одном случае не возник эпидидимоорхит, что говорит об эффективности способа профилактики. Преимущество его перед резекцией D.Deferents очевидно. Полностью сохраняется его проходимость, что имеет немаловажное значение для психики больных, перенесших простатэктомию.
Таким образом, комбинированное консервативное лечение эпидидимоорхита с включением лазеротерапии при легких и среднетяжелых формах и раннее оперативное лечение при тяжелых формах дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты.